Errores de medicación en el Hospital Universitario de Araba

Resumen

Los errores de medicación (EM) en la asistencia sanitaria son un grave problema de seguridad del paciente, con importantes repercusiones humanas, asistenciales y económicas. Los sistemas de notificación voluntaria de EM constituyen una herramienta clave para prevenir su recurrencia. El presente estudio, realizado en los hospitales del Hospital Universitario Araba (Hospital Santiago y Hospital Txagorritxu), tiene como objetivos: analizar los datos estimados de EM notificados en su Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SNASP), identificar las limitaciones del programa y sensibilizar sobre la gran importancia de declarar las incidencias relacionadas con EM como vía esencial para avanzar en la mejora de la seguridad del paciente.

En la base de datos del SNASP del HUA entre el 1 de enero y 31 de diciembre del 2019 se registraron 444 incidencias. De los eventos declarados, 278 (62,61%) correspondieron a errores de prescripción, el 19,14% a errores de administración y el 15% a errores de dispensación. Dentro de los errores en la prescripción, un 25,2% se debieron a omisiones, un 24,8% a errores en la dosificación, el 15,2% por falta de conciliación y el 12,8% por errores en la frecuencia de administración. Los fármacos más frecuentemente implicados fueron, en orden descendente: acenocumarol, antibióticos, HBPM e insulinas. En cuanto al impacto, un 27% de los errores de prescripción llegaron a afectar al paciente, un 39% no llegaron a alcanzarle y un 34% restante no quedó claro si hubo o no repercusión.